PD Dr. med Martin Riegger
Libero docente
Servizio di Ortopedia e Traumatologia, Dipartimento di Chirurgia, Ente Ospedaliero Cantonale (EOC), Lugano, Svizzera
Facoltà di Scienze Biomediche, Università della Svizzera italiana (USI), Lugano, Svizzera
Dal sintomo alla diagnosi
Il dolore al retropiede comprende condizioni localizzate nella regione plantare, mediale, laterale o posteriore del tallone. “Talalgia” descrive il sintomo; “tallonite” è un termine d’uso comune, ma non identifica una specifica struttura né un preciso meccanismo patologico.
Nella letteratura internazionale viene frequentemente utilizzata l’espressione plantar heel pain (PHP), riferita soprattutto al dolore nella regione plantare del calcagno.
Il primo passaggio è quindi definire con precisione dove il paziente avverte dolore, quando compare e quali attività lo modificano.
La fascite plantare – più correttamente definibile, nei quadri persistenti, come fasciopatia plantare – rappresenta una delle cause più comuni di dolore plantare del tallone. Il termine tradizionale “fascite” non deve però far presumere che l’infiammazione sia sempre il processo dominante: nei quadri cronici sono state descritte anche modificazioni degenerative del tessuto, disorganizzazione del collagene e alterazioni della matrice.
La presentazione tipica comprende dolore plantare mediale in prossimità del tubercolo calcaneare, più intenso ai primi passi del mattino o dopo un periodo di riposo. Il sintomo può ridursi temporaneamente con il movimento e riacutizzarsi dopo stazione eretta prolungata, cammino, corsa o aumento dei carichi.
Questa combinazione orienta la diagnosi, ma non è sufficiente da sola. Il dolore persistente può limitare il lavoro, l’attività fisica e la partecipazione sociale, con un impatto significativo sulla qualità di vita.
L'anamnesi deve guardare al carico e alla funzione
La valutazione non dovrebbe limitarsi all’intensità del dolore. È importante ricostruire l’esordio, la durata e l’evoluzione dei sintomi, l’eventuale presenza di un trauma, il comportamento del dolore ai primi passi, durante e dopo l’attività e la risposta nelle 24 ore successive.
Devono essere considerati anche eventuali cambiamenti recenti di peso corporeo, attività lavorativa, volume di cammino o corsa, superfici di allenamento, attività a piedi nudi e tipo di calzatura.
Nello sport è importante distinguere un aumento improvviso del carico da una progressione adeguata. Nell’attività lavorativa devono invece essere valutate la durata della stazione eretta, le superfici rigide, i turni e la possibilità concreta di modificare le calzature.
Messaggio clinico
La localizzazione del dolore è un punto di partenza, non una diagnosi. Prima di prescrivere un’ortesi è necessario comprendere quale struttura è probabilmente coinvolta e quale problema il dispositivo dovrebbe modificare.
Non tutto il dolore al tallone è fasciopatia plantare
La fasciopatia plantare è una causa frequente di dolore plantare del tallone, ma non ogni talalgia deve essere interpretata come un problema della fascia plantare.
La diagnosi differenziale deve considerare la sede del dolore, il comportamento durante il carico, l’esame clinico e gli eventuali segni neurologici o sistemici.
Nei quadri tipici la diagnosi è prevalentemente clinica. Quando invece la presentazione è atipica, il dolore persiste nonostante un trattamento appropriato oppure emergono elementi non compatibili con una comune fasciopatia plantare, può essere indicato un approfondimento diagnostico.
Punto chiave
L’imaging può essere utile quando esiste un quesito diagnostico preciso, ma non dovrebbe sostituire anamnesi ed esame clinico.
Fasciopatia plantare
Dolore prevalentemente plantare-mediale, spesso più intenso ai primi passi dopo il riposo. La palpazione dell’inserzione calcaneare della fascia può riprodurre il sintomo.
Sofferenza
del cuscinetto adiposo
Dolore più centrale sotto il calcagno, spesso descritto come una sensazione di contusione e maggiormente provocato dall’impatto diretto.
Lesione da stress
del calcagno
Dolore progressivamente meno tollerante al carico, soprattutto dopo un aumento dell’attività. La presentazione richiede particolare attenzione e, quando indicato, approfondimento medico.
Cause neurologiche
Bruciore, parestesie, alterazioni della sensibilità o dolore irradiato possono orientare verso un coinvolgimento nervoso e richiedono una valutazione specifica.
Lesione o rottura
della fascia plantare
Un esordio improvviso, talvolta associato a trauma, sensazione di cedimento, gonfiore o ecchimosi, deve far considerare una lesione strutturale.
Tendinopatia
achillea inserzionale
Il dolore è prevalentemente posteriore, nella regione di inserzione del tendine di Achille sul calcagno, e deve essere distinto dal dolore plantare.
Il ruolo dell’ortesi cambia con la diagnosi.
Un dispositivo progettato per modificare il carico nella fasciopatia plantare non può essere applicato automaticamente a ogni dolore del tallone. Prima viene il quesito clinico; solo dopo viene la scelta tecnica.
Cosa dicono le evidenze sul trattamento conservativo
Il trattamento della fasciopatia plantare dovrebbe essere impostato come un percorso multimodale, adattato alle caratteristiche della persona e alla fase clinica.
Tra gli interventi conservativi trovano spazio la gestione dei carichi, lo stretching specifico della fascia plantare e del complesso gastrocnemio-soleo, gli esercizi di rinforzo e l’attenzione alla calzatura.
L’obiettivo non è necessariamente sospendere ogni attività, ma individuare e modificare temporaneamente i carichi che superano la capacità di tolleranza dei tessuti, per poi favorire una progressiva ripresa funzionale.
In questo contesto anche l’ortesi plantare può avere un ruolo, ma non dovrebbe essere interpretata come trattamento isolato né come soluzione automaticamente indicata in ogni paziente con dolore al tallone.
Non esiste un singolo trattamento valido per tutti.
La scelta degli interventi deve derivare dal quadro clinico, dagli obiettivi della persona, dalla tolleranza al carico e dalla risposta nel tempo.
Il ruolo reale dell'ortesi plantare
L’ortesi plantare è uno strumento terapeutico-meccanico, non una diagnosi e non una terapia autosufficiente.
La prescrizione dovrebbe partire da una domanda precisa:
“Quale variabile vogliamo modificare e con quale obiettivo funzionale?”
In funzione del quadro clinico, l’ortesi può essere progettata per:
- redistribuire le pressioni plantari;
- ridurre selettivamente il carico in una regione dolorosa;
- modificare l’interazione tra piede e calzatura;
- aumentare la tolleranza alle attività quotidiane;
- accompagnare una progressiva ripresa del carico.
L’ortesi non dovrebbe quindi essere descritta come uno strumento che “rimette in asse” definitivamente il piede o che “guarisce” direttamente la fascia plantare.
La sua efficacia pratica dipende dalla corretta indicazione, dalla progettazione, dalla calzatura nella quale viene utilizzata e dalla possibilità di verificarne gli effetti attraverso il follow-up.
Su misura o prefabbricato?
Una prescrizione ortesica utile non dovrebbe limitarsi alla dicitura “plantare per fascite plantare”.
Il tecnico deve conoscere il problema che si intende affrontare, la sede del dolore, la fase clinica, le attività della persona, la calzatura utilizzata e l’obiettivo funzionale concordato.
Da queste informazioni derivano le scelte relative a:
- geometria dell’ortesi;
- caratteristiche dell’appoggio;
- zone di sostegno o scarico;
- spessori;
- rigidità e deformabilità dei materiali;
- volume disponibile nella calzatura;
- necessità di successive modifiche.
La progettazione non consiste quindi nell’applicazione di una “correzione standard”, ma nella traduzione di un obiettivo clinico in caratteristiche tecniche controllabili.
Prescrizione funzionale
Problema clinico → obiettivo → scelta tecnica → collaudo → verifica nel tempo.
È questa sequenza, più del nome del dispositivo, a definire la qualità del percorso ortesico.
Piede, ortesi e calzatura: un unico sistema
L’effetto di un’ortesi non dipende soltanto dalla sua geometria. Piede, ortesi e calzatura interagiscono come un sistema, e la modifica di uno di questi elementi può influenzare il comportamento degli altri.
La calzatura deve quindi essere considerata già nella fase di prescrizione e progettazione. Volume interno, forma, rigidità della suola, stabilità posteriore e caratteristiche dell’attività svolta possono condizionare la funzione del dispositivo.
Un’ortesi tecnicamente corretta, ma inserita in una calzatura incompatibile, può risultare poco tollerata o non raggiungere l’obiettivo previsto.
Per questo il collaudo dovrebbe essere effettuato, quando possibile, nelle calzature realmente utilizzate dal paziente.
Principio clinico-tecnico
Non si prescrive soltanto un plantare: si progetta l’interazione tra piede, ortesi, calzatura e attività.
Geometria e materiali devono rispondere a un obiettivo
Non esiste un materiale o una geometria universalmente adatti alla fasciopatia plantare.
La scelta dipende dall’obiettivo della prescrizione e deve considerare contemporaneamente sostegno, redistribuzione del carico, deformabilità, comfort, spessore disponibile e compatibilità con la calzatura.
Anche concetti come “morbido” o “rigido” sono insufficienti se utilizzati isolatamente: materiali differenti possono comportarsi in modo diverso in funzione dello spessore, della geometria e della loro combinazione all’interno dell’ortesi.
Allo stesso modo, uno scarico locale non dovrebbe essere applicato automaticamente alla sede del dolore. La modifica deve essere progettata considerando il comportamento complessivo del piede e verificata durante il collaudo.
Una prescrizione deve poter essere verificata
Ogni elemento inserito nell’ortesi dovrebbe avere una funzione comprensibile:
- cosa vogliamo modificare?
- dove vogliamo modificare il carico?
- quanto deve essere deformabile il dispositivo?
- in quale calzatura verrà utilizzato?
- durante quali attività?
- come verificheremo se l’obiettivo è stato raggiunto?
Questo permette di passare da una prescrizione basata sul nome della patologia a una prescrizione funzionale e verificabile.
Collaudo e follow-up fanno parte della prescrizione
La consegna dell’ortesi non conclude il percorso.
Durante il collaudo devono essere valutati comfort, stabilità, compatibilità con la calzatura e risposta durante il cammino. Quando disponibili e clinicamente utili, anche le misurazioni delle pressioni plantari possono contribuire alla verifica dell’effetto ottenuto.
Il follow-up permette invece di confrontare l’obiettivo iniziale con la risposta reale della persona: andamento del dolore, tolleranza alle attività, utilizzo del dispositivo e ritorno progressivo ai carichi abituali.
Se l’obiettivo non viene raggiunto, l’ortesi deve poter essere modificata, rivalutata o, quando necessario, abbandonata in favore di una strategia differente.
Un plantare non è “finito” quando viene consegnato.
La possibilità di verificarne e modificarne l’effetto è parte integrante della qualità della prescrizione.
TAP / TaloCare: dalla prescrizione funzionale allo sviluppo di un’ortesi specifica
Il progetto TAP, successivamente denominato TaloCare, nasce dall’applicazione dei principi della prescrizione funzionale al dolore plantare del tallone.
Il punto di partenza è stato un quesito clinico-tecnico: è possibile progettare un’ortesi specificamente orientata alla gestione del carico nella regione calcaneare, mantenendo al tempo stesso una soluzione utilizzabile nelle normali calzature?
Da questa domanda è stata sviluppata una geometria ortesica dedicata, con caratteristiche progettuali finalizzate a modificare la distribuzione dei carichi nella regione del retropiede.
TAP è stato sviluppato da Massimo Tulipani, Martin Riegger ed Enrique Adrian Testa ed è oggetto di protezione brevettuale. La domanda italiana originaria n. 10202400005650, depositata il 13 marzo 2024, costituisce la priorità della famiglia brevettuale successivamente estesa in Svizzera e Germania.
Dal razionale biomeccanico alla verifica clinica
Il razionale progettuale di TAP non deve essere confuso con una dimostrazione di efficacia clinica.
Una determinata geometria può essere progettata con l’obiettivo di modificare il carico, ma la sua effettiva utilità deve essere verificata attraverso misurazioni biomeccaniche e studi clinici.
Per questo TAP è stato inserito in un percorso di valutazione scientifica dedicato al dolore plantare del tallone.
Razionale progettuale ≠ efficacia dimostrata
Brevetto e innovazione tecnica documentano l’originalità di una soluzione.
La sua efficacia clinica richiede invece studi specifici, risultati analizzabili e confronto con le evidenze disponibili.
Lo studio clinico TAP
Lo studio “Study to Evaluate a Pre-confectioned Plantar Insole for the Treatment of Plantar Heel Pain (TAP)” è registrato nel database internazionale ClinicalTrials.gov con identificativo NCT06386406.
Il protocollo è stato sviluppato per valutare l’utilizzo della soletta TAP in persone con dolore plantare del tallone attraverso parametri clinici e funzionali.
I dati preliminari riportati nel materiale di studio descrivono una riduzione del dolore nel periodo di osservazione. Tuttavia, in assenza della pubblicazione completa peer-reviewed e considerando il disegno dello studio, questi risultati devono essere interpretati come preliminari.
Non è quindi corretto utilizzarli per formulare promesse individuali di efficacia o per attribuire automaticamente al dispositivo l’intera evoluzione clinica osservata.
Perché pubblicare anche risultati preliminari?
La ricerca applicata in ortopedia tecnica nasce spesso dall’osservazione di un problema concreto, prosegue attraverso lo sviluppo di una soluzione e deve infine confrontarsi con la misurazione dei risultati.
Rendere espliciti metodo, risultati e limiti permette di distinguere l’innovazione tecnica dalla comunicazione commerciale e consente alla comunità professionale di valutare criticamente il dispositivo.
Il percorso TAP rappresenta quindi un esempio di passaggio dalla prescrizione funzionale alla progettazione, dalla progettazione alla sperimentazione e dalla sperimentazione alla valutazione scientifica.
L’obiettivo non è dimostrare che un plantare sia adatto a tutti, ma comprendere per quali pazienti, con quali indicazioni e con quali limiti possa rappresentare uno strumento utile.
Ritorno all’attività e prevenzione delle recidive
La riduzione del dolore non coincide necessariamente con il completo recupero della capacità di carico.
Il ritorno alle normali attività quotidiane, lavorative o sportive dovrebbe quindi avvenire progressivamente, osservando non soltanto il dolore durante l’attività, ma anche la risposta nelle ore successive e il giorno seguente.
La prevenzione delle recidive non dipende da un singolo dispositivo. Richiede attenzione alla gestione dei carichi, alla mobilità, alla forza, alle caratteristiche della calzatura e, nello sport, alla progressione dell’allenamento.
Quando viene utilizzata un’ortesi, anche questa deve essere rivalutata nel tempo in relazione all’evoluzione clinica, alle attività svolte e alle eventuali variazioni della calzatura.
L’obiettivo non è soltanto ridurre il dolore, ma recuperare progressivamente la capacità di svolgere le attività desiderate con una tolleranza adeguata al carico.
Conclusioni
Il dolore plantare del tallone richiede un approccio che parta dalla diagnosi differenziale e non dalla scelta preventiva di un dispositivo.
Nella fasciopatia plantare il trattamento conservativo è generalmente multimodale. Gestione dei carichi, esercizio, calzatura e ortesi possono avere ruoli differenti in funzione del quadro individuale.
L’ortesi plantare dovrebbe essere prescritta quando esiste un obiettivo clinico e funzionale definito, traducibile in caratteristiche tecniche e verificabile attraverso il collaudo e il follow-up.
Le evidenze disponibili non giustificano l’idea che un plantare personalizzato sia automaticamente superiore a una soluzione prefabbricata. La personalizzazione assume valore quando permette di rispondere a esigenze che una soluzione standard non consente di gestire adeguatamente.
Il percorso TAP/TaloCare rappresenta un esempio di sviluppo nel quale un quesito clinico-tecnico ha portato alla progettazione di una soluzione specifica e successivamente alla sua valutazione attraverso un protocollo di ricerca.
Innovazione tecnica ed evidenza scientifica devono però rimanere concetti distinti: la prima genera ipotesi e soluzioni; la seconda ne verifica risultati, indicazioni e limiti.
Messaggi chiave
1. Il dolore al tallone è un sintomo, non una diagnosi.
2. Non tutte le talalgie sono fasciopatie plantari.
3. L’ortesi non dovrebbe essere utilizzata automaticamente né come trattamento isolato.
4. “Su misura” non significa automaticamente “più efficace”.
5. Una buona prescrizione definisce problema, obiettivo, scelta tecnica e modalità di verifica.
6. Piede, ortesi, calzatura e attività devono essere considerati come un sistema.
7. Collaudo e follow-up fanno parte del trattamento ortesico.
8. Brevetto e razionale biomeccanico non equivalgono a efficacia clinica dimostrata.
Per il paziente
Cerchi informazioni più semplici su sintomi, cause e possibilità di trattamento?
Leggi la guida Orthoswiss: Fascite plantare e dolore al tallone
Bibliografia scientifica
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Trasparenza e proprietà intellettuale
Martin Riegger è co-inventore, insieme a Massimo Tulipani ed Enrique Adrian Testa, della soluzione ortesica TAP/TaloCare descritta nell’articolo. Il dispositivo è oggetto di protezione brevettuale. Questa relazione viene dichiarata per trasparenza e deve essere considerata nell’interpretazione delle sezioni dedicate al dispositivo e dei risultati preliminari dello studio.